Вы в своем уме?

ГОВОРЯТ, ГРАНЬ МЕЖДУ НОРМАЛЬНОСТЬЮ и сумасшествием достаточно тонка. Благодаря выходу в мае 2013 года одной небольшой книжки эта грань стала еще более размытой. «Руководство по диагностике и статистике психических расстройств» (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM) не просто книга, это своего рода библия Американской психиатрической ассоциации (АПА, American Psychiatric Association). За месяцы, прошедшие с выхода пятого издания, новый список психических болезней вызвал целую бурю споров. Критики опасаются, что нормальное поведение теперь может быть классифицировано как сумасшествие. Британское психологическое общество предупреждает, что на нормальные переживания могут быть навешены «потенциально позорящие медицинские ярлыки». DSM впервые было опубликовано в 1952 году, это практическое руководство для психиатров, содержащее перечень симптомов всех известных психических расстройств. Идея состоит в том, что психиатры сравнивают жалобы своих пациентов с симптомами, чтобы найти подходящий ярлык: биполярное, острое стрессовое расстройство, соматизированное расстройство (ипохондрия) и так далее.

Новое издание вышло впервые за почти двадцать лет. Американская психиатрическая ассоциация полностью обновила DSM. Фурор произвели 15 новых включенных в него психиатрических расстройств. Если вы слишком долго переживаете какое-то горе, вам могут поставить диагноз «большое депрессивное расстройство». Если ужасно нервничаете перед докладом, это у вас, возможно, «социальное тревожное расстройство». Даже нелюбовь к выкидыванию своего старого барахла может привести к тому, что вам поставят диагноз «патологическое накопительство».

СКОЛЬКО МОЖНО ГОРЕВАТЬ

Больше всего опасений относительно нового DSM вызывает отсутствие в списке «критерия исключения тяжелой утраты». Он советует врачам воздержаться от постановки диагноза «клиническая депрессия», если не прошло еще двух месяцев после потери близкого человека. Избавляясь от него, говорят критики, DSM-5 сделало обычное человеческое горе безумием. Дэвид Купфер (David Kupfer), руководитель группы, занимающейся корректировкой DSM-5, с этим не согласен. Он говорит, что это исключение было бесполезно, так как предполагало, что «горе каким-то образом защищает человека от клинической депрессии», и некоторые люди в результате не могли получить помощь. В числе критиков д-р Аллен Фрэнсис (Allen Frances), председатель оперативной группы DSM-4, который верит, что обновленное руководство сокращает ряды нормальных людей. «Горе становится большим депрессивным расстройством, вспышки гнева превращаются в разрушительное расстройство систем регулировки настроения, обжорство — компульсивное переедание, и вскоре почти у всех будет диагноз синдром дефицита внимания», — иронизирует он.

Не только Фрэнсис выражает озабоченность увеличением объема DSM. «Количество диагнозов незаметно увеличивается», — замечает Саймон Уэсли (Simon Wessely), профессор психиатрии Лондонского королевского колледжа. В 1917 году Американская психиатрическая ассоциация признавала только 59 психических расстройств. Сейчас в DSM их около 300.

АПА приводит другие цифры — она утверждает, что DSM-5 официально включает только 157 расстройств. Но это зависит от того, как считать. Некоторые расстройства исключены из основного руководства и помещены в раздел «для дальнейшего изучения», а остальные вынесены в подкатегории. Общее мнение: в DSM-5 включены 297 болезней. Кстати, в 1952 году в DSM было меньше 150 страниц, а сегодня уже почти 1000. DSM берет свое начало в военном руководстве Medical 203, созданном после Второй мировой войны для классификации проблем психического здоровья вернувшихся солдат. Раньше не существовало такого «словаря определений». То, что один врач мог считать депрессией, другой мог называть — и лечить — совсем иначе. DSM стало способом решить эту проблему. Оно было задумано как инструмент для исследователей, но вскоре стало руководством пользователя. Особенно после 1980 года, когда третье издание, DSM-3, ознаменовало начало новой диагностической эры в психиатрии. Оно включало в себя 80 новых болезней и познакомило нас с такими состояниями, как «социофобия» и «глубокая депрессия».

При этом критики утверждали, что реального роста числа заболеваний не было. Социофобия, например, та же застенчивость, но в другой упаковке. В своей книге «Чокнутые: почему психиатры причиняют больше вреда, чем пользы» психотерапевт Джеймс Дэвис (James Davies) рассказывает, что содержание DSM-3 определялось не учеными, а комиссией, тон в которой задавали самые громогласные. Дэвис пишет, что один потенциальный симптом отмели сразу же, как только один из членов комиссии сказал: «Мы не можем включить его… У меня он есть!»

В ПОИСКАХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЧИН

Более поздние издания должны отвечать более высоким стандартам. DSM-5 составляли 160 всемирно известных клиницистов, которые оценивали множество фактов. И всё же пока не существует лабораторных тестов, которые однозначно бы помогали диагностировать большинство психических заболеваний, включая биполярное расстройство и депрессию. Только некоторые психические болезни, например болезнь Альцгеймера, имеют опознаваемое патологическое основание, что делает DSM-5 не более научно обоснованным, чем прежние списки.

«Ученые не смогли найти биологические маркеры почти никаких психических расстройств, потому что эти болезни не существуют нигде, кроме как в самих руководствах. Это не значит, что люди не страдают. Это значит, что страдание намного менее единообразно и его намного сложнее категоризировать, чем хотят нас уверить руководства», — уверяет Дэвис. Ник Крэддок (Nick Craddock), профессор психиатрии Кардиффского университета (Великобритания), признает ограниченность такого подхода. «В психиатрии мы полагаемся на описание, которое предоставляет нам пациент, а потом мы используем это описание, чтобы подобрать наиболее подходящий диагноз. Это лучшее, что мы можем сделать на данный момент», — говорит он. Крэддок отмечает, что, несмотря на недостатки DSM, он признает необходимость системы классификации: «Люди атакуют DSM, заявляя тем самым, что сама идея психиатрического диагноза смешна. Я же убежден в необходимости системы диагнозов. Она существенна для того, чтобы предоставить пациенту лучшее лечение, основанное на полученных во время научных исследований знаниях». Крэддок довольно мягок — его коллега профессор Саймон Уэсли утверждает, что DSM-5 представляет собой «катастрофу для публичного имиджа» психиатрии.

ГЛОБАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА?

Почему нам важно, что написано в DSM, учитывая то, что оно не является британским официальным диагностическим справочником по психическим заболеваниям? В Великобритании врачи используют «Международную классификацию болезней» (МКБ) Всемирной организации здравоохранения. Она содержит описание симптомов, а не перечень, и новое ее издание готовится к 2015 году. Но во всем мире предпочитают DSM для исследований и для обучения психиатров постановке диагнозов. Если вы критикуете DSM, то велики шансы, что к МКБ у вас тоже будут претензии, так как эти руководства довольно похожи. По крайней мере, сейчас DSM может иметь не очень большое влияние в Великобритании. Как Саймон Уэсли сказал Клаудии Хаммонд в эфире программы «Всё в голове» на «Радио-4» в прошлом году: «Настоящее испытание — не пытаться принимать больше пациентов и ставить больше диагнозов, а наоборот. Большинство психиатров защищают свои работы, чтобы сохранить возможности лечить тех, кто имеет серьезные признанные расстройства, безотносительно к классификационной системе».

Если не МКБ и не DSM, то что? Дэвис надеется, что после выхода «Руководства по ментальному здоровью» по программе mhGAP от ВОЗ оба руководства устареют. Список психических расстройств будет включать в себя всего 11 категорий. Действительно, прогресс науки, в частности в неврологии, может сделать дебаты о DSM бессмысленными. Во многих отношениях психиатрия остается в Средних веках. Профессор Крэддок сравнивает положение вещей в ней с кардиологией до изобретения кардиограммы и до того, как работа сердца была полностью понята. «В настоящий момент мы отстаем на 100 лет в психиатрии, мы просто полагаемся на описания пациентов, как они себя чувствуют, чтобы понять, что происходит в их мозгу». Прогресс в молекулярной биологии, генетике и сканировании мозга изменит это. «Благодаря сканированию мозга мы можем прямо наблюдать, что происходит, когда кто-то пытается думать о чем-то, слышит голоса, находится в тяжелой депрессии или страдает от маниакального синдрома», — объясняет он.

Ученые уже используют функциональную магнитно-резонансную томографию, чтобы наблюдать активность мозга, когда люди решают задачи или смотрят картинки, вызывающие эмоции. Осенью 2013 года сделанные в США снимки показали потерю тканей мозга у пациентов с шизофренией. В другой работе сообщалось об открытии 13 мест в нашем генетическом коде, ответственных за развитие шизофрении.

Крэддок верит, что в течение 20 лет психиатры смогут дополнить стандартные вопросы о синдромах пациентов тестами, которые объективно покажут наличие таких заболеваний, как биполярное расстройство, депрессия и тревожный невроз. «Всего 15 или 20 лет остается до этого. Люди будут оглядываться назад и удивляться, как мы вообще могли пользоваться отдельными диагностическими категориями в DSM».