Состояние здоровья населения планеты

У истоков создания самой репрезентативной картины состояния здоровья населения земного шара находится любознательность подростка из Нигера.

Кристофер Марри (по образованию врач и экономист) в течение нескольких лет работал над созданием инструмента, позволяющего составить максимально полное представление о состоянии здоровья жителей нашей планеты. Данные по многим заболеваниям неполны, недостоверны или вообще отсутствуют. Марри сформировал команду из сотен единомышленников, которые занимаются сбором данных по всему миру; на их основе с помощью суперкомпьютера строятся модели, позволяющие получать более надежные и адекватные показатели состояния здоровья населения земного шара. Полученные на сегодня результаты выявили, в частности, следующее: достигнут значительный прогресс в снабжении населения чистой питьевой водой, но при этом отсутствует достоверная информация о положении дел с тифом, корью и гепатитом.

Когда Кристоферу Марри (Cristopher Murray) было десять лет, его семья из пятерых человек, упаковав огромное количество чемоданов и взяв с собой портативный электрогенератор, оставила свой дом в Голден-Вэлли, штат Миннесота, и полетела в Англию. Оттуда они поехали автомобилем в Испанию, затем в Марокко, пересекли Сахару и, наконец, достигли конечной цели своего путешествия — селения Диффа в Нигере. К следующему году семейство во главе с папой-врачом и мамой-микробиологом реорганизовало местную больницу, а затем возглавило ее. Следя за порядком в фармацевтическом подразделении больницы и выполняя различные поручения, Марри-младший не мог не заметить, что нигерцы страдают недугами, никогда не встречающимися в Миннесоте, и задался вопросом: «Почему жители некоторых регионов подвержены болезням в гораздо большей степени, чем, например, североамериканцы?»

В мальчике росла неудовлетворенность. Он и члены его семьи изо всех сил старались помочь жителям Диффы. Но к концу года, по его словам, у него возникло чувство, что, если они прекратят свою деятельность, мало что изменится. «Как достичь более долгосрочных результатов?» — задумался он. Над решением этой проблемы Марри бился следующие 40 лет, обращаясь к врачам и в министерства здравоохранения разных стран с настоятельным требованием, чтобы они уделяли больше внимания долгосрочным тенденциям в изменении состояния здоровья населения земного шара, чтобы выяснить, наконец, почему так много людей умирает в молодом возрасте по причинам, которые можно было бы предвидеть и принять меры. Он посвятил себя делу, до которого слишком часто не доходили руки у органов здравоохранения: сбору и анализу достоверной информации о состоянии здоровья людей по всему земному шару. Марри осознал, что сведения о заболеваемости представителей рода человеческого весьма туманны, поскольку органы системы здравоохранения зачастую некорректно обращаются с данными или даже отбрасывают некоторые из них по каким-то своим соображениям. Можно, конечно, сравнивать статистику по разным странам, но все эти мероприятия — из разряда «вокруг да около».

В сотрудничестве с другими исследователями Марри создал новый инструмент, который позволил заполнить пробелы в данных, получить правдивую картину состояния здоровья населения земного шара и установить, что нужно сделать для избавления от страданий целых поколений разных популяций.

Широкое применение микроскопа произвело революцию в сфере здравоохранения в XIX–XX вв., позволив выявлять и идентифицировать микробов — возбудителей заболеваний. Это способствовало развитию гигиены и санитарии, созданию антибиотиков и вакцин. Инструмент Марри — антипод микроскопа. Он сможет прояснять детали возникновения заболеваний в самом большом из возможных масштабов: на уровне стран, континентов и земного шара в целом. Его можно назвать макроскопом.

Универсальный язык

Первая попытка создания такого инструмента относится к 1993 г., когда Марри с коллегами выпустили исторический обзор, иллюстрирующий удручающее положение дел с состоянием здоровья человечества. В 2007 г. Марри основал Институт определения и оценки медико-санитарных показателей (Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME) при Вашингтонском университете в Сиэтле и начал создавать глобальную сеть единомышленников, чтобы «построить» гораздо более совершенный макроскоп.

Подобно большинству инноваций XXI в., макроскоп имеет программное обеспечение и оперирует огромным массивом данных. На входе у него — гигабайты статистических показателей состояния здоровья населения, собранных со всех уголков планеты международным коллективом численностью более 1 тыс. человек. На выходе — графики и таблицы, отражающие с недоступными ранее точностью и степенью детализации практически все возможные аспекты процессов развития болезней, выздоровления и смертей; охватываются заболевания самого разного характера — от инфаркта до последствий укуса каким-либо животным. Сердце системы — суперкомпьютер, который с помощью сложных методов математической статистики выявляет отклонения от нормы, идентифицирует и отбрасывает ошибочные данные и оценивает ситуацию с состоянием здоровья популяций, в том числе и таких, по которым достоверные данные попросту отсутствуют.

Десять лет работы и десятки миллионов долларов принесли свои плоды: сегодня система делает регулярные замеры состояния здоровья Homo sapiens. IHME обнародовал свой первый статистический обзор в 2012 г., второй — в 2014 г. В сентябре этого года появилось дополнение к нему, охватывающее новые данные за 2015 г. И дальше обзоры будут выходить ежегодно. С каждым разом «моментальные снимки» становятся все более точными, детальными и полными.

Такие обзоры под общим названием Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) выявили удивительные тенденции в распространенности самых разных заболеваний — от почечных патологий и рака молочной железы до болезней, обусловленных загрязнением окружающей среды. Некоторые из обнаруженных факторов противоречат тем, которые обнаружены Всемирной организацией здравоохранения, другие расходятся с данными ООН.

Агнес Бинагвахо (Agnes Binagwaho), министр здравоохранения Руанды, как и многие ее коллеги из развивающихся стран, — настоящий фанат макроскопа. «Это не просто новый инструмент, это предвестник революции, — заявляет она в своем официальном отчете за 2013 г. — Мы намереваемся выработать универсальный язык для ученых разных стран, универсальный язык для экспертов в области здравоохранения <…>, и тогда качество жизни людей повысится».

Начало

Отправной точкой в создании инструмента, названного позже макроскопом, стал обширный доклад Дина Джеймисона (Dean Jamison), экономиста, работавшего в то время во Всемирном банке, который был сделан в начале 1990-х гг. и посвящен взаимосвязи здоровья и экономики в глобальном масштабе. Джеймисон поручил Марри проанализировать, какие экономические потери понесло общество в связи с болезнями и их лечением в 1990 г. Позже Марри объединил свои усилия с Аланом Лопесом (Alan Lopez), эпидемиологом, работавшим в то время в ВОЗ.

«Основная часть работы была сделана в гараже Криса, — вспоминает Лопес, работающий сегодня в Мельбурнском университете в Австралии. — Мы выискивали, где только можно, данные по примерно 120 заболеваниям и 10 факторам риска, работая по 20 часов в сутки до полного изнеможения».

По сравнению с последним обзором GBD, охватывающим 317 причин смерти и инвалидности в каждом населенном пункте с числом жителей больше 50 тыс., доклад Всемирного банка, обнародованный в 1993 г., выглядел малозначимым, однако он сыграл огромную роль в дальнейшем развитии событий. Сооснователь Microsoft Билл Гейтс назвал его одной из причин, по которой он вместе с женой Мелиндой решил развернуть свою филантропическую деятельность в направлении борьбы с инфекционными заболеваниями. На сегодня их вложения в соответствующие исследования составили $37 млрд. А в 1998 г. Гру Харлем Брунтланн (Gro Harlem Brundtland), генеральный директор ВОЗ, заключила договор с Марри о создании подобной системы для его организации.

Марри с коллегами ранжировали положение дел с системой здравоохранения в разных странах, чем вызвали бурю негодования со стороны как академических эпидемиологов, так и властей ряда стран, которых не устраивало их положение в системе рангов (США оказались на 37-м месте, Россия — на 130-м). ВОЗ никогда раньше подобного ранжирования не проводила. «Мы спровоцировали небывалые политические баталии», — говорит Марри. Огонь критики был так силен, что проект по оценке глобальной ситуации со здравоохранением был закрыт; Марри покинул ВОЗ и в 2003 г. перешел в Гарвардский университет. Самое неприятное, по его словам, заключалось в том, что «мы делали эту работу, находясь под прессом правительства».

Пришлось обратиться к негосударственным источникам финансирования. В одну из поездок в Сиэтл Марри встретился с Биллом Гейтсом, который без промедления согласился помочь. В 2007 г. его фонд выделил $105 млн на основание IHME. Работа над созданием макроскопа началась.

Моделирование

Не очень-то привлекательное занятие — выискивать данные о числе страждущих по всему нашему неупорядоченному миру. Но Марри нашел единомышленников, которые, как он сам и Билл Гейтс, были уверены, что слабые места в статистических сведениях, поступающих от правительственных органов ВОЗ и других международных организаций, можно устранить, а это в перспективе позволит спасти жизни многих людей. Неправильные измерения, ошибки, упущения — вот с чем нужно бороться.

Основная часть исходных данных, вводимых в систему, поступает от министерств здравоохранения разных стран, служб медицинской помощи и из научных статей, и прежде всего нужно проверить их достоверность. «Как только мы получаем новую информацию, мы задаемся вопросом: все ли с ней в порядке? — говорит Лопес. — Мы отбрасываем ту, что лишена всякого научного смысла (такие, например, формулировки, как “смерть по воле Божьей”), и оставляем только четко обоснованные данные с указанием диагноза». Это позволило выявить такой, например, факт, как кажущаяся низкой смертность жителей Франции от сердечно-сосудистых заболеваний, несмотря на наличие множества факторов риска. Оказывается, врачи в этой стране имеют тенденцию приписывать причину смерти при наличии у пациента данной патологии сопутствующим заболеваниям. «Эта практика занижает число инфарктов примерно вдвое», — говорит Тео Воз (Theo Vos), один из ведущих специалистов IHME.

Сотни ученых по всему миру, получившие в руки экспертные оценки по каждому заболеванию в каждом регионе, тоже корректируют свои данные. И теперь, встав на общий фундамент, мы, по словам Лопеса, можем сравнивать статистику по раку, скажем, в Венгрии и Сальвадоре или Южной Африке — и вообще в любых странах.

Но, как это часто бывает, на сцену выходит политика. «Правительства разных стран не могут давать прямые указания ВОЗ и ООН, — говорит Марри. — Они действуют по-другому. Так, UNAIDS фиксирует ежегодный рост заболеваемости СПИДом во всем мире, но Китай и некоторые другие страны не обнародуют свои показатели».

Отсутствие достоверных данных — головная боль для экспертов. Статистика по состоянию здоровья населения многих беднейших стран просто отсутствует. GBD заполняет эти пробелы двумя путями. Во-первых, суммирует сведения, которые добывает армия волонтеров, обходящих деревню за деревней, а иногда дом за домом, и собирающих написанные от руки «истории болезней» или опрашивающих жителей, чем болели они сами, члены их семей, родственники, от чего умерли их предки. Участники программы Million Death Study, осуществляемой в Индии, проводят работу в беспрецедентном масштабе. Их предварительные результаты, обнародованные в 2010 г., свидетельствуют о том, что жертв малярии в этой стране в десять раз больше, чем указано в докладе ВОЗ, которая полагалась в основном на данные лечебных учреждений, упуская из виду тех больных, которые умерли дома.

Во-вторых, GBD экстраполируют на белые пятна то, что известно из многих источников о специфических заболеваниях и факторах риска. Так, все знают, что малярия набирает силу в сезон дождей или вскоре после его окончания, что заболеваемость раком выше среди пожилых людей, а распространенность СПИДа особенно велика в странах, граничащих с регионами с большой долей ВИЧ-инфицированных. Такие корреляции позволяют использовать достоверные статистические данные для одной части земного шара для оценки ситуации в других частях, где соответствующая информация недостоверна или отсутствует. «Мы располагаем базой данных по 200 подобным измеренным с высокой точностью параметрам — от широты местности, плотности населения, количества выпадающих осадков до среднего числа выкуриваемых сигарет и количества потребляемой свинины», — говорит ВОЗ. Система генерирует мириады комбинаций таких параметров, создает на их основе большое число различных математических моделей и проверяет, при каких комбинациях та или иная модель дает наиболее точные прогнозы для разных заболеваний. Этот подход, известный под названием ансамблевого моделирования, широко используется в метеорологии, финансовой сфере, системе страхования и других областях, но не в эпидемиологии — отчасти по причине отсутствия достаточно мощных компьютеров.

Сегодня GBD отслеживает более 1 тыс. параметров по 188 странам, охватывающих период в 25 лет, и сопоставляет их с предсказаниями от 20 до 40 статистических моделей (в зависимости от типа данных). Каждую модель, в свою очередь, прогоняют 1 тыс. раз, чтобы предсказания попали в диапазон допустимых значений. Результаты вводят в суперкомпьютер, где 12 тыс. высокопроизводительных процессоров с помощью специальных математических методов за четверо суток работы выдают «моментальный снимок» состояния здоровья Homo sapiens.

«Сам факт предполагаемого обнародования всех этих показателей, да еще с указанием доверительных интервалов, привлек к себе всеобщее внимание, — говорит Гейтс. — Теперь, когда IHME создал центральный репозиторий, нет необходимости прочитывать сотни статей и пытаться вручную создать на их основе хоть какую-то картину».

Неожиданные результаты

Обнародование первых данных GBD в 2012 г. вызвало смятение в научных сообществах даже тех стран, которые гордились своими системами оценки состояния здоровья населения. Так, в Англии были поражены, обнаружив, что состояние здоровья ее жителей хуже, чем в соседних странах. «Анализ факторов риска заставил изменить приоритеты и обратить более пристальное внимание на вопросы питания», — говорит Марри. По крайней мере 33 страны, в том числе Китай, Бразилия, Германия и Россия, принимают аналогичные меры для того, чтобы улучшить качество жизни своих граждан и скорректировать статистику, которая пополнит базу данных глобального макроскопа.

Некоторые аспекты новой картины состояния здоровья населения планеты, полученной GBD, вызвали бурные дебаты, поскольку они не соответствовали давно принятым показателям. Так, из данных GBD о распространенности СПИДа, опубликованных в 2014 г., следовало, что оценки UNAIDS за 2005 и 2012 гг. завышены на 17– 19%, что соответствует 6,6 млн инфицированным и 635 тыс. умершим. В таком случае возникает вопрос: быть может, какие-то стратегии терапии предпочтительнее других и следует использовать их более широко?

Еще одно противоречие: по оценкам IHME, в 2013 г. примерно треть умерших от малярии были взрослыми. Издавна считается, что, хотя заболеваемость среди людей старшего возраста выше, умирают от малярии в основном дети. «90% специалистов (в том числе и Марри) ошибаются», — говорит Гейтс.

Результаты, полученные GBD, содержат и положительные моменты. Утверждается, например, что смертность от кишечных инфекций за период с 1990 по 2013 г. упала на 70% — в первую очередь благодаря очистке питьевой воды. В связи с этим Марри с коллегами полагают, что теперь следует направить усилия в некоторых регионах на решение других проблем, скажем, на предотвращение дорожно-транспортных происшествий. Аварийность на дорогах в таких регионах растет, в частности, оттого, что дети, умиравшие ранее от кишечных инфекций, вызываемых потреблением загрязненной воды, теперь доживают до возраста, в котором они могут садиться за руль мотоцикла или автомобиля.

Далее, макроскоп выявил белые пятна в глобальной системе мониторинга. «Подумать только, мы на самом деле не знаем точно, как обстоят дела с холерой и тифом», — говорит Гейтс. Данные по этим болезням крайне противоречивы: IHME дает оценки числа утраченных в связи с тифом лет полноценной здоровой жизни по всему земному шару с разбросом от 6 до 18,3 млн. Такая же неопределенность существует относительно коклюша, кори, гепатита A и С.

Марри по-прежнему уверен, что «картинка под макроскопом» со временем станет более четкой и полной и тогда акцент сместится от подсчета числа людей, страдающих тем или иным недугом, и числа смертей от разных заболеваний к отслеживанию тенденций. «Так уже было с макроэкономикой», — говорит он. Вместо того чтобы задаваться целью просто улучшить систему, мы теперь должны стремиться к тому, чтобы сделать это как можно быстрее.