Расстройства, впервые диагностируемые в младенчестве и детстве

Детские расстройства психики охватывают период от рождения до 16-летнего возраста. Подобно большинству психических расстройств, они обычно обнаруживаются исподволь и редко диагностируются тотчас. К сожалению, многие родители не способны тонко замечать девиантное поведение своего ребенка в его раннем возрасте. Существуют стандартные этапы нормального биологического развития. Отклонение индивидуального развития (онтогенеза) от естественного может рассматриваться либо как вариант расстройства, заложенного в самом ребенке, либо как вариант замедленного онтогенеза по независящим от ребенка причинам. Устранение негативных факторов и создание благоприятных условий позволяет частично компенсировать нарушения, поскольку механизм развития изначально является гибким и адаптивным.

Расстройства, начинающиеся в детском возрасте

Умственная отсталость

Диагноз «умственная отсталость» ставят в случаях, когда интеллектуальное и адаптивное функционирование находится значительно ниже среднего уровня для данной возрастной группы. Исходным критерием для умственной отсталости является IQ ниже 70 с дальнейшим подразделением на легкую, умеренную, тяжелую и глубокую умственную отсталость.

Расстройства научения

Расстройства научения проявляются затруднением понимания и усвоения знаний, предусмотренных программами дошкольного и школьного обучения, в частности чтения и письма, счета и т.д.

Расстройства двигательных навыков

Расстройства двигательных навыков диагностируют в случаях отставания двигательных навыков (прежде всего координационных движений) от возрастных требований.

Расстройства развития речи и языка

К специфическим языковым или речевым нарушениям относятся расстройства экспрессивного типа (присутствует восприятие, но нет должного воспроизводства речи), рецептивного типа (отсутствует должное понимание при сохранении воспроизводства речи), смешанного рецептивно-экспрессивного типа (затруднения как восприятия, так и воспроизводства речи), фонологические расстройства (расстройства звукообразования), а также заикание. Отдельные формы «детского лепета» широко распространены в раннем детстве и могут поддерживаться поведением взрослых, которые подлаживаются под девиантную речь. Истинные расстройства развития языка и речи более устойчивы, чем временные отклонения по типу «детского лепета».

Расстройства, связанные с дефицитом внимания и гиперкинетическим поведением

Речь идет о чрезмерно активном, слабо управляемом, подчас разрушительном стили поведения. Выделяют два варианта (две формы) этого расстройства: более легкая степень выраженности носит название детской гиперреактивности, более явная степень выраженности — дефицит внимания с гиперактивностью.

Детская гиперреактивность (греч. hyper — сверх + лат. activus — деятельный) подразумевает отклонение от возрастных норм индивидуального (онтогенетического) развития. Расстройство характеризуется повышенной невнимательностью, отвлекаемостью и импульсивностью сверхактивного поведения. Все это приводит к снижению успеваемости в школе и низкой самооценке. Интеллектуальное развитие, однако, сохранено, поскольку присутствует быстрая (хотя и поверхностная) ориентировка в ситуации. Первые признаки гиперактивности могут наблюдаются в возрасте до 7 лет.

Дефицит внимания с гиперактивностью представляет более выраженную степень данного расстройства. Она отличается стойкой невнимательностью и еще более импульсивным гиперактивным поведением. Интеллект в целом не страдает. Обычно такие дети бросаются от одного дела к другому, оставляют каждое на полпути, демонстрируют неимоверную энергию и энтузиазм. Взрослые быстро устают от их буйной деятельности. Они вынуждены конфликтовать с ребенком, пытаясь привить нормы социального поведения. Конфликты, порча имущества и случайные травмы, вытекающие из этого поведения, заставляют думать о злонамеренности. На самом деле в ребенке отсутствует привычный контроль за своим поведением, что вызвано не воспитанием, а биологическими факторами. Им попросту скучно заниматься чем-либо монотонным. При дефиците внимания с гиперактивностью ребенок физически не может сдержать свои импульсы. Их невнимательность мешает учебе, а гиперактивность угрожает учебной атмосфере в классе. Внимание таких детей привлекает лишь быстросменяемая и легкоусваиваемая (поверхностная) информация, например компьютерные игры.

Диагностика базируется на нарушении внимания, импульсивности мышления и поведения, физической гиперактивности.

Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста

К эмоциональным расстройствам, специфическим для детского возраста, относят, в частности, фобические расстройства. В данных группе наиболее заметны проявления так называемые фобической триады: страха темноты, замкнутого пространства и разлуки. Эти страхи, видимо, ассоциативно связаны с травмирующим перинатальным или ранним постнатальным опытом. Страх разлуки считают патологическим, когда он слишком силен и длителен или когда возникает в подростковом (не свойственном) возрасте. Например, ребенок боится спать отдельно, не уживается в детских учреждениях, не выходит из дому один и т.п. Страх разлуки нередко лежит в основе школьной фобии, которая проявляется в виде уклонения от посещений школы. Причина такой фобии (тревожного расстройства) связана с опасениями ребенка разлуки с близким человеком, его главным защитником. В основе страха лежит чрезмерная привязанность к матери (или иному объекту привязанности) в связи с несамостоятельностью самого ребенка, неадаптированностью его к социальному окружению. Такой ребенок с раннего возраста отличается повышенной пугливостью и завышенной подчиняемостью.

Расстройство сиблингового соперничества

Расстройство сиблингового соперничества характеризуется эмоциональными нарушениями после появления (рождения) младшего ребенка в семье (брата, сестры). Они часто возникают в семьях с детьми от разных родителей. Выражением такого расстройства является соперничество и ревность между детьми с целью получения внимания или любви родителей. При крайней патологии степень негативных чувств доходит до проявлений холодной жестокости.

Анакликтическая депрессия

Редко встречается, но интересна с психологической точки зрения так называемая анакликтическая депрессия, развивающаяся у младенцев при отсутствии должного ухода за ними. В течение первого месяца ребенок становится плаксивым, требовательным, цепляется за взрослых. В это время он может проявлять агрессию к другим детям, биться головой о край кровати, наносить себе удары по голове, вырывать волосы целыми прядями. На второй месяц течения депрессии плач часто переходит в рыдания, у ребенка исчезает аппетит, снижается вес. На третьем месяце плач сменяется хныканьем, ребенок отказывается от контакта, большую часть времени лежит на спине с маскообразным выражением лица. При отсутствии необходимого контакта со взрослыми (прежде всего с матерью) ребенок в возрасте двух месяцев и старше не отслеживает взглядом движущиеся предметы, в возрасте более пяти месяцев не интересуется игрушками и не выражает невербальных просьб взять его на руки, в восемь месяцев не проявляет явных признаков привязанности к родителям. Постепенно нарастают апатия, отставание в физическом и психическом развитии. Для родителей или опекающих лиц ребенок стал ненужной обузой. Отсюда постоянное игнорирование потребностей ребенка в любви, комфорте, стимуляции, питании, физической безопасности.

Детские тики

Тики представляют собой внезапные стереотипные движения или их словесный эквивалент (вокализации). Симптоматика варьирует от простого мигания или похрюкивания до сложных поведенческих актов, включая богатую палитру мимики и внезапно вырывающиеся слова. Например, дети с тиками лица непроизвольно гримасничают, морщатся, моргают, оскаливают зубы, покусывают губы, высовывают язык и т.п. Возможно постоянное потирание рук, подергивание пальцев, дерганье ногами и т.п. Возникновение тиков, как правило, связано с испугом, когда моторные и агрессивные проявления подавляются. Эпизоды возобновляются при малейшем психическом напряжении, поэтому очень важна реакция родителей и близкого окружения на такие нарушения. Во многих случаях тики самопроизвольно исчезают при взрослении, при повышении уровня самооценки и самоуверенности.

Расстройства выделения

Расстройства выделения существуют в двух формах: недержания мочи и недержания кала. Для диагноза необходимо повторение эпизодов на протяжении периода свыше трех месяцев; при этом ребенку должно исполниться как минимум 3–4 года.

Недержанием кала (энкопрезом) называют неподобающее извержение фекалий с пачканьем одежды, постели или пола. Им страдает малый процент детей старше 5 лет. Причиной недержания кала (помимо соматических причин) может быть как желание привлечь к себе внимание, так и банальная месть. В психоанализе это нарушение трактуется как наказание себя за «внутреннюю грязь», «плохое в себе». Для больных характерны трудности сосредоточения, гиперактивность, низкая переносимость фрустрации. В семьях таких детей часто доминирует мать, роль отца в воспитании предельно снижена. Мать подавляет стремление ребенка к самостоятельности, неадекватно наказывает его за дефекацию. В этих случаях поведение детей можно сравнить с поведением кошек. В идентичных ситуациях животные начинают специально гадить в самых непотребных местах. Резко негативная реакция окружающих понижает самооценку детей. Они скрывают это за показным безразличием.

Недержание мочи (энурез) как функциональное нарушение чаще проявляется в форме никтурии (ночного недержания мочи). Нарушение встречается очень часто, причем у мальчиков в два раза чаще, чем у девочек. Порой энурез длится до 10–12-летнего возраста. В числе причин заметная роль принадлежит глистным инвазиям. Недержание всегда сопровождается скрытыми переживаниями тревоги и страха. Эффективная психотерапия предполагает выяснение и ликвидацию негативных психогенных факторов, проведение с ребенком эмоционально-рациональной терапии и классическое обусловливание нормального энуреза путем систематического ночного пробуждения ребенка родителями. Следует поддерживать самооценку ребенка и избегать бесполезного в этих случаях наказания.

Расстройства питания в раннем возрасте

Расстройства питания в раннем возрасте так или иначе связаны с проблемой кормления. Мать, не имеющая должного опыта, считает главным критерием нормального развития вес ребенка. Она придает сверхценное значение его питанию и буквально заставляет есть, игнорируя отказы.

Возникающий порой эмоциональный дискомфорт ребенка мать заглушает еще более усердным кормлением. Ребенок отвечает на это срыгиванием пищи. Нередко он продлевает процесс питания с помощью «жевания жвачки», когда срыгнутая пища вновь пережевывается. Конфликт с матерью обычно достигает максимума в 9-месячном возрасте. Тогда ребенок уже вполне осознанно начинает отказываться от еды. Его повышенную разборчивость в питании психологически можно рассматривать как средство борьбы за автономию.

Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве

Характеризуется стойким влечением к употреблению непищевых веществ (грязь, краски, клей). Обычно служит частным симптомом общего психического расстройства, включая умственную отсталость. Лишь в редких случаях пика отражает относительно изолированное психопатологическое поведение вследствие ненормальных отношений с матерью и социумом.

Расстройства речи и речевого поведения

К расстройствам речи и речевого поведения относят заикание, речь взахлеб и элективный (выборочный) мутизм.

Заикание (логоневроз, логофобия) подразумевает нарушение плавного течения речи. Начинается обычно после сильного испуга. Затруднения заметны сильнее при волнении. При заикании нередко имеет место стремление мыслей обогнать речь. Произнося одно, заикающийся уже думает о следующем. Налицо несоответствие между течением мыслей и речи (внутренний конфликт). Гиперсосредоточенность на конечной цели (гладкой речи) мешает подсознательно следить за соответствием. Понимание недостатка служит основой развития комплекса неполноценности. Ему способствует и реакция окружающих. У субъекта развивается страх публичной речи и внешне немотивированная агрессия против слушателей. Так формируется порочный круг. Заикание нарушает коммуникативную сторону жизни ребенка, приводя к повышенной замкнутости.

Различают заикание клоническое (речь характерна частым повторением звуков, слогов и слов) и тоническое (произнесение начала слова или фразы затруднено вследствие повышения тонуса речевой мускулатуры). Длительно существующее заикание практически всегда сопровождается разнообразными тиками.

Коррекция заикания подразумевает отработку связанных элементов поведения и речи, таких как спокойствие, хладнокровие, уверенность, ритмичное дыхание, плавная интонация, непрерывное течение речи, вживание в речевой процесс. По сути, активируются попытки перевода внимания с конечной цели (гладкой речи) на собственно процесс речеобразования.

Например, ребенка обучают говорить:

• только на выдохе;
• при полном звуке голоса;
• при мягком произношении согласных;
• при замедленном темпе речи.

Применяются модификации речевого стиля: произнесение слов нараспев, шепотом, ритмичная речь, остановка речи при появлении симптомов заикания. Дается парадоксальное предписание «перезаикать» собеседника. Тренировки строятся с постепенным повышением уровня трудности: чтение, свободный разговор, вопросы и ответы, разговор в присутствии нескольких лиц. Могут быть использованы ролевые игры в семье, в школе, с друзьями. Эффективны простейшие формулы самовнушения, например: «Я спокоен. Свободен от скованности. Чувствую в себе силу, смелость и бодрость. Говорю легко и громко».

У более взрослых «запас прочности» вырабатывается с помощью усложненных приемов: глубокого дыхания и расслабления мышц и гортани во время речи, неожиданных высказываний в адрес говорящего, речи, состоящей из коротких отрывков, с паузами и в быстром темпе, с воображением различных фобогенных ситуаций. Эффективна когнитивная психокоррекция с объяснением механизма заикания. Например, предлагают осознать свое стремление мысленно обогнать речь. Не стоит спешить, «перепрыгивая ступеньки» и мысленно переходя к следующему слову, когда язык еще только начал произносить предыдущее.

Речь взахлеб. Это расстройство беглости речи, включающее нарушение скорости и ритма речи, в результате чего речь становится непонятной. Речь производит впечатление беспорядочной, неритмичной, состоящей из быстрых и резких скороговорок, которые обычно содержат неправильно составленные фразы (периоды пауз и вспышек речи не связаны с грамматической структурой предложения). Окончания многих слов «проглатываются».

Элективный (выборочный) мутизм представляет собой намеренное и упорное нежелание говорить в тех выборочных ситуациях, которые, напротив, требуют обратного, а именно разговора. Подобное поведение встречается в школьной практике; дети при этом могут прибегать к жестам или искажать голос там, где требуется говорить нормально. Для постановки диагноза, помимо выраженной застенчивости, должны присутствовать и другие нарушения коммуникации. Расстройство встречается меньше чем у 1 % детей, приводимых в клинику, чаще у девочек.

Реактивное расстройство привязанностей

Реактивное расстройство привязанностей предполагает привязанность к другим людям в инфантильной форме, не соответствующей возрасту. Это редкое расстройство, которое тесно связано с патологической опекой (обычно с отсутствием заботы о ребенке или жестоким обращением). Психологически привязанность является компенсацией комплекса ненужности.

Стереотипные двигательные расстройства

Стереотипные двигательные расстройства отличаются повторяющимися нефункциональными движениями. Они носят самостимулирующий характер, замещая нормальное поведение. Часто могут проявляться и в форме самоповреждающего поведения — кусания себя или битья головой. Связано с умственной отсталостью и может поражать до 25 % лиц из числа глубоких умственных инвалидов.

Дезинтегративное расстройство детского возраста

Дезинтегративное расстройство детского возраста представлено, в частности, детским аутизмом. Его можно назвать внутренним одиночеством. Характерный набор признаков: углубленность в себя, расстройство коммуникации, снижение уровня интеллекта и гибкости мышления, причудливое поведение и манерность, атипичные сенсорные реакции.

Углубленность в себя

Ребенок погружен в свой собственный эмоциональный мир и не способен устанавливать теплые эмоциональные взаимоотношения с людьми. У него отсутствует интерес к окружающим. Аутичные дети не отвечают улыбкой на ласки и проявления любви родителей; они уклоняются от социальных контактов, им не нравится, когда их берут на руки или обнимают. Они практически не выявляют тревоги при разлуке с близкими и в незнакомой обстановке. Ребенок не столько застенчив, сколько безразличен к окружающим. У него отсутствует эмпатия, чтобы распознать выражение страха или боли на лице другого человека. Типичным признаком аутизма является отсутствие (избегание) глазного контакта.

Расстройство коммуникации

Аутичный младенец демонстрирует серьезные дефициты вербальной и невербальной коммуникации. Ребенок не интересуется окружающими и не проявляет интереса к общению. Лишь половина аутичных людей обучается говорить. Некоторое развитие речи к 5 годам знаменует благоприятный прогноз с точки зрения аутизма. Те, кому это удается, часто оказываются неспособными воспользоваться речью на практике. Их речь часто имеет необычные черты. Она выстроена из стереотипных фраз вне контекста ситуации. Местоимения используются неправильно. Даже к 5-6 годам большинство детей называет себя во втором или третьем лице или по имени, не используя «я». Присутствуют немедленные или отсроченные эхолалии (повторение слова и коротких фраз, услышанных ими). В случаях принуждения к коммуникации возможны вспышки гнева.

Снижение уровня интеллекта и гибкости мышления

Шутки, которые требуют гибкого творческого мышления и использования метафор, недоступны для понимания аутичных детей. Они склонны понимать вещи чрезвычайно буквально. Например, аутистическим ответом на «приведи себя в порядок» могло бы быть «привести меня куда?», с оттенком эхолалии.

Причудливое поведение и манерность

Присутствует навязчивое желание упорного однообразия. Это проявляется стереотипным, в чем-то ритуальным поведением. Ребенок предпочитает есть одну и ту же пищу, носить одну и ту же одежду, играть в повторяющиеся игры. Деятельность аутичных детей характеризуются ригидностью, повторяемостью и монотонностью. Например, он постоянно кружится или раскачивается, теребит свои пальцы или хлопает в ладоши. Отмечено пристрастие к играм с неструктурированным материалом — с песком, водой. Характерно настаивание на сохранении всего в неизмененном виде и агрессивно-отчаянное сопротивление переменам.

Поведение в целом не функционально и социально не адаптировано. Возможны периоды самостимулирующего поведения (self-stimulatory behavior), переходящего в самоповреждающие действия (self-injurious behaviors). Например, дети начинают с простого покачивания тела и заканчивают ритмичными ударами головой о стену, закусыванием пальцев рук до крови.

Атипичные сенсорные реакции

Аутичные дети отвечают на сенсорные стимулы либо чрезвычайно сильно, либо слишком слабо (на звуки, боль). Они избирательно игнорируют на обращенную к ним речь, проявляя интерес к неречевым, чаще механическим звукам. Болевой порог чаще понижен, либо присутствует атипичная реакция на боль.